项目七：高级脑功能评估

任务二：感觉和疼痛评定

任务描述：1、两人组成一个小组，对感觉和疼痛进行互评，并完成评估报告

任务要求：评估报告要求附上感觉障碍描记人体图，形式不限，以下为参考样式，仅供参考，不得使用来完成作业：

                     感觉和疼痛评定

感觉

感觉是指人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应，个别属性包括大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。通常将感觉分为特殊感觉和一般感觉，后者又分为浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉）。特殊感觉包括视、听、嗅、味觉等。感觉功能评定可分为浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查。感觉障碍是指机体对各种形式的刺激（如痛、温、触、压、位置、震动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。

感觉传导通路：

感觉障碍分类

感觉障碍依其病变的性质可分为抑制性症状 、刺激性症状 两类：

1.抑制性症状

感觉的传导通路被破坏或其功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。指意识清楚状态下对刺激无法感知，有痛觉缺失、温觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失等。

2.刺激性症状

感觉传导通路受到刺激或兴奋性增高时，可出现感觉刺激症状。刺激性症状包括：

①感觉过敏，指对外界刺激的感受性增强，感觉阈值降低；②感觉倒错，指对外界刺激产生与正常人不同性质或相反性质的异常感觉；

③感觉过度，是指刺激必须达到较强的程度才能被感知；

④感觉异常，躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且往往难以表达。如感到体内有牵拉、挤压、撕扯、转动、游走、溢出、流动、虫爬等特殊感觉。其特点是病人不能明确指出体内不适的部位；

⑤疼痛。

感觉检查的工具

大头钉若干个（一端尖，一端钝）

两支测试管及试管架

一些棉花、纸巾或软刷。

4-5件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。

感觉丧失测量器或心电图测径器头、纸夹和尺子。

一套形状、大小相同，重量不同的物件

几块不同质地的布。

音叉（256HZ）

                                       浅感觉检查方法

1.触觉 嘱患者闭眼，用棉签或软纸片轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。两侧对比，检查顺序依次是面部、颈部、上肢、躯干和下肢。

2.痛觉 嘱患者闭眼，用大头针的针尖轻刺患者的皮肤，询问患者有无疼痛感觉，两侧对比并记录感觉障碍类型（过敏、减退或消失）和范围。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，对痛觉过敏的患者则要从正常的部位向有障碍的部位检查，这样便于确定病变的范围。

3.温度觉 嘱患者闭眼，用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水（5～10℃）和热水（40～50℃），交替接触患者皮肤，值得注意的是检查部位要对称，让其辨出冷、热感觉。试管与皮肤接触时间为2～3s。选用的试管管径要小，管底面积与皮肤接触面不宜过大。

深感觉检查方法

1.运动觉 让患者闭眼，检查者被动活动患者的肢体或关节，请患者说出肢体运动的方向。用拇指和食指轻握患者手指或脚趾两侧做轻微的被动屈伸，如感觉不明显可加大活动幅度或在较大关节再试一次。

2.位置觉 让患者闭眼，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体进行模仿。

3.震动觉 让患者闭眼，检查者将每秒震动128Hz或256Hz的音叉，放置患者身体的骨骼突出部位，如胸骨、肩峰、鹰嘴、腓骨小头、桡骨小头、棘突、髂前上棘、内、外踝等，询问患者有无震动感并说明持续的时间。也可利用音叉的开和关，来测试患者是否感觉到震动。检查时应注意身体上、下、左、右对比。

复合感觉检查方法

复合感觉指皮肤定位觉、两点辨别觉和实体觉等。这些感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。

1.皮肤定位觉 患者闭眼，检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者用手指指出被触部位。正常误差，手部＜3.5mm，躯干部＜10mm。

2.两点分辨觉

让患者闭眼，检查者用触觉测量器或钝角双脚规以两点的形式刺激要进行检查的皮肤上，两点的压力均等，之后逐渐减小两点的距离，直到患者感觉为一点为止，测其实际间距，与健侧对比。人的两点分辨正常值如下图表所示：

3.实体觉 ①嘱患者闭目，检查者用一些常用的不同大小和形状的物品（如钥匙、硬币、笔、手表）放置于患者手中抚摸，请患者说出物体的名字。先测功能差的一侧，再测另一手。②患者睁眼，用一小布袋装入上述熟悉的物体，令其用单手伸入袋中触摸，然后说出1～2样物体的属性和名称。

4.图形觉 嘱患者闭眼，检查者用笔或手指在患者皮肤上画图形、数字或简单汉字等，请患者说出所画内容。

5.重量觉 嘱患者闭眼，检查者将大小、形状相同但重量不同的物品置于患者手上，请患者前后对比说出轻重。

触觉正常而两点分辨觉障碍常见于额叶病变，图形觉障碍见于脑皮质病变，实体觉障碍提示丘脑水平以下的病变，脑卒中后偏瘫和神经炎患者常有复合感觉障碍。

感觉评定的注意事项

1.首先让患者了解检查的目的和方法，以取得充分的合作。

2.先检查正常的一侧，使患者明白什么是“正常”

3.检查时采取左右、近远端对比的原则，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。

4.检查时患者一般宜闭目，以避免视觉帮助。

5.评定者需耐心细致，必要时可经行多次重复检查。复检查应有较明确适用，比如患者前次检查时未完全理解、注意力不集中、表达不清、双方交流障碍等。否则，容易造成多次检查结果不一致。

                                    疼痛评估

疼痛 

疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。

评估

1、问诊

正确地在临床工作中，从医生角度，与病人交流“疼痛”这个主诉时候，医生应该是按照这个顺序和方式问的：

口诀叫“Liqor AAA”，一个7+1的问题群。

代表了疼痛最需要关注的7个固定方面和1个不固定方面的内容。

- Location（位置）

- Intensity（程度）

- Quality（性质）

- Onset（如何开始的）

- Radiation（有没有放射）

- Alleviation（减轻因素）

- Aggravation（加重因素）

- Association（相关的其他症状）

“Liqor AAA”对应问题分别为：

- Location（位置）: Where is the pain? 疼在什么地方？

- Intensity（程度）:On a scale of 0~10, with 10 being the worst pain you've ever had, how would you rate your pain? 

如果0是没有疼痛，10是最强烈的疼痛，您现在的疼痛是几？

- Quality（性质）: Please describe your pain for me...Is it sharp? dull? burning?

请描述一下疼痛...（如果病人不懂，就继续列举）尖锐的刺痛？钝痛？烧灼痛？...

- Onset（如何开始的）: How did it start? 

疼痛怎么开始的？

- Radiation（有没有放射）: Does your pain move or it stays？

您的疼痛是一直在这里吗？还是之前不是这里？

- Alleviation（减轻因素）：Does anything make your pain better? 

有什么可以让疼痛减轻的办法？

- Aggravation（加重因素）: Anything make your pain worse? 

有什么会让疼加重呢？

- Association（相关的其他症状）:Do you have any other symptom？

您还有什么其他症状吗？

2、数字评分量表

口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点)

书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”

3、分类量表：

“你有多痛？”

无 (0) 轻度 (1~3) 中度 (4~6)， 或者 重度 (7~10)

疼痛评价工具

疼痛级别

0级：无痛。

1级：轻微痛。如蚊虫叮咬，以及在输液时护士扎针。

2级：稍痛。如慢性肝炎患者，肝区隐痛，以及情人间友好的打骂。

3级：微阵痛。如打脊柱麻醉针的痛，或者进行肌注的痛。

4级：明显痛。如被人打耳光，或者被热水烫了一下引发一度烫伤。此等级以上影响睡眠。

5级：持续痛。如吃坏了东西导致的肠胃炎，或是一头撞在门框上，此等级患者可能小声呻吟。

6级：很痛。如被人用棒球棍殴打导致严重淤血，或者从两米高处跌落导致骨折的情况、此等级患者可能会大声叫喊。

7级：非常痛。如产妇分娩比较顺利的情况，颈肩腰腿痛，以及二度烧伤或者大面积流血性外伤。此等级患者将会无法入睡。

8级：剧痛。如满清十大酷刑，或者手指被切断等会导致残疾的情况。此等级患者心跳血压将会大幅上升，并采取被动体位。

9级：爆痛。如三叉神经痛，或者阑尾炎痛，癌痛。可导致一过性昏厥。

10级：严重疼痛。如在没有打麻药的情况下进行剖腹产等外科手术。可导致休克。